進(jìn)入21世紀(jì)，微創(chuàng)技術(shù)的理念已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科的各個領(lǐng)域，胃腸外科不僅借此取得了長足的進(jìn)步，而且再次煥發(fā)了蓬勃的氣象。學(xué)者在解剖平面、入路和系膜發(fā)育發(fā)展等方面都有了更深入和更科學(xué)的認(rèn)識，幫助廣大患者減少了手術(shù)創(chuàng)傷，提高了術(shù)后生活質(zhì)量。因此，胃腸外科的腹腔鏡手術(shù)得到了迅猛的發(fā)展，并迅速得到了廣泛的應(yīng)用。從良性疾病到惡性腫瘤，從二維到三維再到機(jī)器人，從腔鏡輔助到完全腹腔鏡手術(shù)，技術(shù)的發(fā)展對胃腸外科醫(yī)師提出了更高的要求。結(jié)合我國實際情況，筆者認(rèn)為胃腸外科要在微創(chuàng)時代持續(xù)健康發(fā)展，還應(yīng)注重以下幾個方面。
胃腸外科醫(yī)師應(yīng)始終把患者的利益放在首位。一項新技術(shù)或一種新手術(shù)，是否可以推廣，適用于何種患者，必須通過循證醫(yī)學(xué)的檢驗。
就目前已經(jīng)非常成熟的腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)而言，經(jīng)過歐美20世紀(jì)90年代一系列大樣本前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗結(jié)果證實之后，2004年由美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會和美國內(nèi)鏡胃腸外科醫(yī)師協(xié)會共同發(fā)表聲明，認(rèn)可腹腔鏡在結(jié)腸癌根治術(shù)中的地位，并最終在2009年版NCCN規(guī)范性文件《結(jié)腸癌臨床實踐指南》中將腹腔鏡明確作為結(jié)腸癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方案之一[1]。而腹腔鏡直腸癌手術(shù)方面，2012年版NCCN《直腸癌臨床實踐指南》指出：'推薦腹腔鏡手術(shù)在臨床試驗中應(yīng)用' ，在歐洲和東亞等地區(qū)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)均已廣泛開展，目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已認(rèn)同其在短期療效上具有優(yōu)勢。歐洲大樣本前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗COLOR Ⅱ研究于2015年發(fā)表的最新結(jié)果也已肯定了其腫瘤治療的遠(yuǎn)期療效：腹腔鏡直腸癌根治術(shù)局部復(fù)發(fā)率與開腹手術(shù)相同，均為5.0%，3年無瘤生存率和總體生存率分別為74.8%和86.7%，與開腹組的70.9%和83.6%相當(dāng)[2]。然而，對于T1－3期直腸癌患者，澳大利亞AlaCaRT研究于2015年發(fā)表的最新結(jié)果顯示，腹腔鏡組環(huán)周切緣陰性率為93%，全直腸系膜切除率為87%，劣于開腹手術(shù)的97%和92%[3]。此外，美國和加拿大ACOSOGZ6051研究2015年發(fā)表的最新結(jié)果也證實，Ⅱ~Ⅲ期直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)后病理評估劣于開腹手術(shù)[4]。因此，腹腔鏡直腸癌手術(shù)從安全性角度而言是可行的，但遠(yuǎn)期的腫瘤學(xué)療效仍需進(jìn)一步研究。
目前，腹腔鏡胃癌手術(shù)最主要的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)仍集中在早期遠(yuǎn)端胃癌方面。KLASS－01、JCOG0912研究的結(jié)果業(yè)已證實，腹腔鏡與開腹手術(shù)治療早期遠(yuǎn)端胃癌的腫瘤學(xué)療效相似，近期效果滿意。因此，第四版日本胃癌治療指南首次將腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)作為早期遠(yuǎn)端胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是腹腔鏡全胃切除術(shù)和腹腔鏡在遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用尚無高級別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，應(yīng)該謹(jǐn)慎開展。我國比較進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌腹腔鏡與開腹根治術(shù)療效的多中心CLASS－01研究結(jié)果已經(jīng)證實了腹腔鏡手術(shù)的近期安全性：兩者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5]；遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效正在隨訪中。而旨在比較局部進(jìn)展期可切除胃癌腹腔鏡與開腹全胃切除術(shù)安全性及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效的CLASS－02研究也正在進(jìn)行中。
當(dāng)今，利用人體自然腔道開展經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）已成為微創(chuàng)外科領(lǐng)域的一大熱點。NOTES指經(jīng)自然腔道（胃、直腸、膀胱或陰道）置入內(nèi)鏡，通過管壁切口進(jìn)入腹腔開展手術(shù)，此種術(shù)式的優(yōu)點在于手術(shù)創(chuàng)傷小、腹壁無手術(shù)瘢痕、避免腹壁切口并發(fā)癥、保持機(jī)體免疫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，術(shù)后疼痛更輕微，恢復(fù)快速，患者心理壓力小。由于技術(shù)尚未完全成熟，NOTES在胃腸外科尤其是結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用還存在許多亟待解決的問題。經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本是應(yīng)用傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)完成直腸癌根治性切除，經(jīng)自然通道取出標(biāo)本，可進(jìn)一步減小腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷，成為NOTES和腹腔鏡結(jié)合的橋梁。目前實驗及臨床研究結(jié)果已證實，經(jīng)肛門入路NOTES能充分進(jìn)行直腸腫瘤切除，但遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效，包括腫瘤的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期生存等仍需進(jìn)一步研究。
綜合來看，如何在不影響患者生存率的前提下，規(guī)范化地采用微創(chuàng)技術(shù)，既能使進(jìn)展期胃腸腫瘤患者得到安全和有效的手術(shù)治療，又能減輕創(chuàng)傷改善生活質(zhì)量，是目前國內(nèi)外該領(lǐng)域研究的一大熱點。
機(jī)器人手術(shù)不同于傳統(tǒng)開放和腹腔鏡手術(shù)，尚無規(guī)范的手術(shù)方法和步驟，一切仍在探索之中。機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)具有穩(wěn)定高清的三維圖像系統(tǒng)和精準(zhǔn)靈活的操作系統(tǒng)，在胃腸外科腫瘤根治性手術(shù)中具有明顯的優(yōu)勢，能有效降低淋巴結(jié)清掃及胃腸道重建等關(guān)鍵手術(shù)操作步驟的難度，且學(xué)習(xí)曲線較普通腹腔鏡更短。因此，機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)可能會逐漸替代部分開腹和普通腹腔鏡胃腸腫瘤根治術(shù)，成為未來微創(chuàng)胃腸外科的發(fā)展趨勢。但是，器械價格及手術(shù)費(fèi)用高昂在一定程度上限制了機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用。此外，機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)在胃腸外科領(lǐng)域應(yīng)用時間仍較短，缺乏成熟的診療規(guī)范，且機(jī)器人胃腸外科手術(shù)后患者預(yù)后、生存情況、復(fù)發(fā)情況、生活質(zhì)量等遠(yuǎn)期療效尚缺乏證據(jù)，有待于進(jìn)一步開展多中心隨機(jī)對照研究。 2002年，Hashizume等[6]首次報告達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)。此后，韓國、日本、意大利等國家的學(xué)者也有少量報道，但由于手術(shù)難度大、技術(shù)要求高、手術(shù)設(shè)備較昂貴，機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)在胃腸外科的應(yīng)用進(jìn)展較緩慢。系統(tǒng)回顧結(jié)果顯示，與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人胃癌手術(shù)在出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、切緣情況、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時間等短期效果方面并沒有明顯優(yōu)勢。但由于納入分析的均是小樣本觀察性或回顧性研究，證據(jù)級別較低，其研究結(jié)果的科學(xué)性不高。近期，韓國開展的多中心前瞻性研究（NCT01309256）也顯示了相似的結(jié)果，與腹腔鏡技術(shù)相比，機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)由于手術(shù)時間的延長和較高的使用費(fèi)用，性價比較差[7]。該研究主要入組人群為早期胃癌患者，故其結(jié)果也有一定的局限性。日本藤田保健衛(wèi)生大學(xué)附屬醫(yī)院的單中心回顧性研究同時納入了早期胃癌（57%）和進(jìn)展期胃癌（43%），結(jié)果顯示，與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（如胰瘺），并且胃切除范圍越大，淋巴結(jié)清掃越廣，機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢越明顯；但兩組患者術(shù)后3年生存率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[8,9]?；诖?，日本進(jìn)一步開展了多中心、單臂的前瞻性臨床研究（UMIN000015338），以探討機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)是否可以降低胃癌患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。 機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)的特點使其適用于直腸癌的治療?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果顯示，機(jī)器人手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)在腫瘤學(xué)療效上相近，但機(jī)器人手術(shù)在排尿和性功能保護(hù)方面優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)[10]。此外，有文獻(xiàn)報道機(jī)器人直腸癌手術(shù)后胃腸道功能和膀胱功能恢復(fù)的時間均較腹腔鏡手術(shù)短，說明機(jī)器人手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢[11]。機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)具有清晰的三維視野及靈活精確的操作系統(tǒng)，有利于完成精細(xì)的淋巴結(jié)清掃，減少出血、鄰近組織的副損傷及對胃腸功能的干擾。而且，手術(shù)創(chuàng)傷小也可減輕術(shù)后疼痛，縮短胃腸功能恢復(fù)時間。腹腔鏡手術(shù)低位直腸癌保肛率為15.0%~51.0%[12,13,14]，而機(jī)器人手術(shù)可達(dá)到65.0%[15]。 雖然機(jī)器人手術(shù)的安全性和有效性已有相關(guān)證據(jù)，但目前仍須進(jìn)一步完善相關(guān)研究，在更大范圍和更高層面上證實其安全性和有效性，建立規(guī)范的機(jī)器人手術(shù)操作步驟，提供可信度更高的長期隨訪結(jié)果以證實機(jī)器人手術(shù)的腫瘤學(xué)療效。
相對于已經(jīng)開展了數(shù)百年的傳統(tǒng)開腹手術(shù)，微創(chuàng)技術(shù)僅有30年的發(fā)展歷程，還是一個相對較新的理念。因此，目前還有很多臨床問題需要開展臨床研究才能獲得科學(xué)、客觀的結(jié)論。在正確把握了胃腸外科的微創(chuàng)趨勢和發(fā)展方向的前提下，進(jìn)一步謀求胃腸外科微創(chuàng)技術(shù)的規(guī)范化發(fā)展與實施是當(dāng)前亟需解決的一項重要議題。
然而，由于我國整體經(jīng)濟(jì)水平及各地區(qū)腹腔鏡胃腸手術(shù)發(fā)展的不平衡，腹腔鏡胃腸手術(shù)雖得到一定程度應(yīng)用，但尚缺乏規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)與培訓(xùn)，這顯然不利于腹腔鏡技術(shù)在胃腸手術(shù)中的推廣。大的臨床診療中心在不斷學(xué)習(xí)國外先進(jìn)經(jīng)驗技術(shù)的同時，自主探索胃腸外科的微創(chuàng)化，在這個過程中逐漸形成了系統(tǒng)、規(guī)范化的診療指南。規(guī)范化診療指南的制定是保障腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)健康發(fā)展的重要條件。目前，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組已經(jīng)制定了《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南》《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治術(shù)操作指南》。2009年原衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會業(yè)已制定了《結(jié)直腸癌診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)》，將腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)作為治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一，并做了規(guī)范與指導(dǎo)。這對腹腔鏡胃腸手術(shù)的規(guī)范化推廣具有指導(dǎo)性意義。
在制定了標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)規(guī)范后，對腹腔鏡胃腸外科醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)是促進(jìn)微創(chuàng)外科健康發(fā)展的重要步驟。微創(chuàng)手術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù)，對術(shù)者的技術(shù)要求更高。通過開展微創(chuàng)胃腸手術(shù)培訓(xùn)班，可以促進(jìn)微創(chuàng)胃腸手術(shù)技術(shù)的規(guī)范普及與發(fā)展，提高微創(chuàng)胃腸外科醫(yī)師的學(xué)術(shù)水平和操作技能。
隨著三維腹腔鏡、機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)及NOTES等微創(chuàng)技術(shù)的涌現(xiàn)，今后胃腸外科微創(chuàng)手術(shù)如何發(fā)展，需要相關(guān)學(xué)者以更嚴(yán)謹(jǐn)、創(chuàng)新的眼光去審視、判斷，以把握前進(jìn)的正確方向。隨著信息化時代的到來及疾病譜的改變，只有不斷創(chuàng)新技術(shù)、更新觀念，才能跟上時代的步伐，為微創(chuàng)胃腸外科譜寫新的篇章。